Territoires et Situations Sanitaires Exceptionnelles : la proximité comme ancrage face à l’inconnu

Dès le début de la crise sanitaire de Covid-19, les mécanismes de gestion de crise sanitaire français furent mis à rude épreuve. La réponse sanitaire, réglementaire et organisationnelle apportée à cette récente Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE) a souligné les limites et les failles de ces mécanismes. L’UTT propose ici de participer à la réflexion stratégique portant sur leur nécessaire évolution.

Patrick LACLEMENCE
Valérie FRIOT-GUICHARD
Alain HUGEROT
Théo LEBERT

L’expérience de la gestion de la pandémie dans les territoires : un catalyseur de réflexion collective à finalité opérationnelle

Depuis début 2020, la pandémie de Covid-19 a frappé l’ensemble des organisations et des personnes. La mise en place d’une gestion de crise inédite fût nécessaire à tous les niveaux. Biologique, virale, de morbi-mortalité inconnue, cette Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE) ^[1] a véritablement mis en tension le système de santé Français. Les différents acteurs du soin ont dû s’adapter dans des délais restreints pour faire face à une situation malheureusement encore d’actualité.

Avant cette crise globale et inédite, le monde de la santé disposait déjà d’une structuration pour faire face aux crises. Drame de Furiani, canicule de 2003, attentats terroristes de 2015 et 2016… des événements tragiques ont accompagné l’évolution de la gestion des SSE, notamment au niveau réglementaire et organisationnel. Ainsi, l’Organisation de la Réponse SANitaire face aux SSE est en constante évolution. Cependant, la pandémie de la Covid-19 souligne les limites et les failles de cette planification des urgences sanitaires. Les publications foisonnantes ^[2] analysant cette crise sanitaire mettent en lumière certains éléments :

•  La gestion des SSE est centrée sur le monde hospitalier et sur la dimension administrative via les Agences Régionales de Santé ;
• Ainsi les acteurs considérés comme faisant partie du « deuxième cercle » (médecine libérale, pharmaciens, secteur paramédical, secteur médico-social) ont été peu impliqués dans la préparation et la gestion des SSE.

Ces constats, couplés aux liens historiques entre l’Institut sur la Sécurité Globale et l’Anticipation (ISGA) de l’Université de Technologie de Troyes et le Groupement Hospitalier de Territoire des Hôpitaux Champagne Sud (HCS), ont amené ces deux acteurs à se questionner sur l’expérience du Territoire de l’Aube face à la pandémie. Ainsi, sur une période 10 mois, les membres de l’ISGA de l’UTT et les HCS ont travaillés conjointement sur un retour d’expérience centré sur les relations entre les acteurs liés à la santé lors d’une pandémie : La première vague de la Covid-19 dans l’Aube.

Ces travaux, en cours de finalisation et mis en forme, ont fait l’objet d’une première présentation lors d’un colloque organisé le 6 mai 2021 : Sécurité & Situation Sanitaires Exceptionnelles – S’appuyer sur les acteurs pour co-construire dans les territoires ^[3]. Cet événement a été l’occasion d’inaugurer la préfiguration d’une chaire de recherche sur le TErritoire et les Situations Sanitaires Exceptionnelles (TESSE).

Cet article se propose d’alimenter les réflexions sur la gestion des SSE dans les territoires, notamment en effectuant la recension de propos tenus durant ce webinaire.

L’hôpital au défi de sécurité globale

Philippe Blua, directeur du Groupement Hospitalier de Territoire des Hopitaux Champagne Sud.

La sécurité à l’Hôpital, une exigence sociétale :

Entre 1995 et 2005, la sécurité est devenue un sujet hospitalier avec, en premier lieu, le jugement du Drame de Furiani en 1995 et l’effondrement d’une tribune, puis en 2005, la création de la Haute Autorité de Santé (HAS). C’est le début de la mise en place d’une prévention systématique des risques. Avec ses avantages, la diminution des incidents graves et des décès évitables et en même temps, son inconvénient, l’hyper sensibilité aux risques avec des reproches lorsqu’ils surviennent malgré tout. “Les personnels médicaux n’ont jamais été aussi performants et pourtant on n’a jamais autant reproché les rares échecs qu’ils ont”. Une question qui finit par se poser alors : “L’innovation impliquant une prise de risque, est-elle compatible avec le principe de précaution, maintenant inscrit dans la constitution ?”

La sécurité, un sujet devenant complexe voir hyper complexe :

En plus de la pression sur la sécurité, il y a aussi une complexification de sa prise en compte, avec trois sortes de risques qui se cumulent :

• Les risques du XXème siècle (risques incendies, risques infectieux…), qui sont globalement maîtrisés, avec des moyens dédiés, des expertises et de nombreuses normes ;
• Les risques et menaces du XXIème siècle (cyberattaque, terrorisme…), qui sont encore mal maitrisés, parfois peux appréhendés comme des risques ;
•  Le passage des risques isolés aux risques systémiques (Blackout, rupture d’approvisionnement…), probablement le plus grand des enjeux.

La coopération et l’articulation des acteurs territoriaux, un enjeux clé face aux situations sanitaires exceptionnelles

Valérie Friot-Guichard – Directrice générale adjointe des Hopitaux Champagne Sud et Directrice déléguée du Centre Hospitalier de Troyes.

La pandémie de la Covid-19, une Situation Sanitaire Exceptionnelle spécifique :

La situation sanitaire exceptionnelle engendrée par la crise du Covid-19 est sans précédent, elle a duré 1 an et n’est toujours pas finie. Mais au-delà de ça, il existe un contexte juridique aux SSE :  l’obligation des établissements de disposer d’une organisation adaptée et adaptable : le plan Blanc. Cette obligation est commune au domaine sanitaire mais aussi médicosocial, favorisant donc des approches communes. De plus, cela inscrit la gestion des SSE au sein même de la stratégie des établissements.

Une opportunité de mutualiser les démarches de préparation et de gestion des SSE : Le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) :

L’article R6132-3 du Code de la santé publique précise le contenu du projet médical partagé que chaque GHT doit élaborer. Il doit comprendre dix chapitres. Le quatrième chapitre portant sur « Les principes d’organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, […] portant sur : », dont l’un des volets est : « L’organisation de la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles »^[4]. Nous pouvons donc constater que ce nouveau cadre de collaboration entre les établissements prévoit une prise en compte de la gestion des SSE à l’échelle des GHT. En outre, le Guide de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements de santé de 2019 rappelle la nécessité de prendre en compte ce nouvel échelon sanitaire dans la préparation des établissements, mais aussi pendant la gestion des SSE. La phase de préparation en commun permet d’identifier les ressources mobilisables à une échelle plus large^[5], de développer une méthodologie commune d’élaboration des plans de gestion de crise, de mutualiser les formations et les exercices en lien avec les CESU et de « mettre en œuvre une réflexion commune sur la conduite à tenir face à des SSE »^[6]. Aussi, le processus de certification, commune aux établissements de santé membre d’un GHT, s’est révélé être une opportunité certaine pour développer cette réflexion ^[7].

Dans la continuité des regroupements hospitaliers de territoires, le GHT Aube-Sézannais a fait le choix d’une gestion de crise commune. Pour ce faire, un ensemble de 7 comités ont vu le jour, réunissant les 7 établissements participants ^[8].

Résilience territoriale en cas de SSE : De la gestion de crise à la continuité d’activité

Corinne Lejeune-Fremond – Coordinatrice des risques associés aux soins des HCS.

La Situation Sanitaire Exceptionnelle ^[9]  n’est pas d’emblée une crise sanitaire, mais bien un évènement avec des répercussions sanitaires. C’est un évènement inhabituel qui entraine l’incapacité de la structure de santé à fonctionner correctement et qui peut se caractériser par 4 dimensions : la nature de la situation, son ampleur, son origine et enfin sa cinétique.

La résilience constitue la capacité à se reconstruire après une crise, à l’image du roseau qui plie mais ne rompt pas. L’objectif de la résilience territoriale est d’intégrer les dangers et d’exploiter les forces et potentialités de chacun pour pouvoir faire face aux besoins sanitaires de la population.

Cependant, la résilience de chacun ne conduit pas forcément à la résilience d’un territoire, car s’est sous-estimer l’importance de l’interfaçage des acteurs. De la même manière, se concentrer sur une résilience territoriale n’est pas suffisant, il y a un risque d’exclusion de certains acteurs moins présents dans les écosystèmes.

S’appuyer sur l’expérience de la certification commune :

Dans le cadre des HCS, la certification sur la qualité des soins auprès de l’HAS a été passée en commun entre les établissements membres. Pour cela, il a fallu des principes communs, des valeurs partagées, des priorités adaptées. Pour finir, ce projet a eu un impact plus important que prévu, puisqu’il a donné un sens à la notion de Territoire, fédéré les acteurs et créé une dynamique territoriale propice à d’autres sujets, comme 18 mois plus tard, avec la crise du Covid.

La résilience en cas de SSE :

C’est un sujet stratégique majeur qui doit faire référence à une volonté collective autour de valeurs partagées et des besoins de la population. Il faut voir au-delà de la gestion de crise pour ne pas oublier la continuité d’activité sur le Territoire en identifiant les fonctions métiers stratégiques et savoir les positionner.

Il est aussi important de capitaliser l’expérience de la certification commune du GHT, où les établissements ont appris à travailler ensemble, au-delà de leur propre structure. Et celle de la crise Covid, où ils ont appris à travailler au-delà du secteur hospitalier.

Présentation d’une démarche de retour d’expérience scientifique, les interactions entre les acteurs liés à la santé dans l’Aube à la lumière de la première vague de la Covid-19

Théo Lebert – Etudiant en Master 2 IMSGA et Paul-Henri Richard – Ingénieur de recherche :

Le contexte de la recherche :

La crise Covid est une période inédite qui nécessite des apprentissages, notamment sur les modalités de collaborations inter acteurs dans le territoire, qui sortent des schémas classiques. Pour éviter, entre autres, une perte d’information, le retour d’expérience est lancé pendant la crise, nécessitant donc de prendre en compte certains biais que cela pourrait engendrer.

Une démarche scientifique à finalité opérationnelle :

Avec l’hypothèse initiale que “Les relations préétablies entre les acteurs facilitent la gestion de la crise sanitaire sur le Territoire”, le retour d’expérience avec une logique de comparaison de l’avant, via le prescrit, le pendant, via les entretiens exploratoires effectués, et l’après, avec la formulation de recommandations. Pour ce faire, l’analyse des entretiens se base sur l’ingénierie des connaissances et la méthode MASK. Les travaux de recherche, finalisés en septembre 2021, feront l’objet de plusieurs communications scientifiques ^[10].

Les premières observations :

Il apparait que les habitudes de travail et les connaissances des acteurs ont pris le pas sur l’utilisation des plans de gestions de crise, faisant sortir la gestion de crise des chemins préétablis. De plus les plans blancs existants ne sont pas suffisamment aboutis en ce qui concerne les problématiques inter-établissements.

Des recommandations pour l’avenir :

Après la phase de constat et d’analyse, le retour d’expérience propose des enseignements argumentés, notamment axés autour des enjeux de proximité et de tissage de relations de confiance entre les acteurs locaux en charge de la santé :

• Capitaliser sur les projets territoriaux de santé pour améliorer la connaissance entre les acteurs et entretenir les relations ;
• Encourager le lien entre Santé et Territoire en impliquant les collectivités territoriales (communes et EPCI) dans le soutien des professionnels libéraux ;
• Pérenniser l’échange entre professionnels de santé de tout horizon au sein du comité risques biologiques, afin d’améliorer les connaissances interpersonnelles et les connaissances au sujet des SSE ;
• Former les profils administratifs du monde de la santé à la gestion de crises et de SSE;
• Intégrer une thématique « préparation aux SSE » dans les structures de collaboration des professionnels libéraux ;
• Mettre en place un système d’information unifié pour les acteurs de la santé
  et capable d’une montée en puissance en cas de SSE (nombre d’entrées, lits occupés, etc.).

Reprendre la maitrise par la recherche à finalité opérationnelle : la Chaire TESSE

Docteur Alain Hugerot – Médecin Chef Service d’Aide Médicale d’Urgence de l’Aube et chercheur associé UTT

Un contexte hors normes :

La pandémie Covid-19 liée au virus SARS-Cov-2, constitue une situation exceptionnelle d’origine sanitaire. Elle a impacté tous les systèmes experts de notre société (soins, logistique, économique, politique, médiatique), des individus aux organisations, qu’elles soient publiques ou privées. C’est même la seule crise depuis des siècles qui conjugue le cumul de la surprise, du débordement des moyens et des structures, et de l’incertitude. On peut y ajouter en critère majeur, le non-retour à l’état antérieur. Pour autant, ces systèmes qui étaient préparés, ne l’étaient cependant pas à ce niveau global. Il existe des plans, des exercices entre acteurs mais toutes ces mesures ne peuvent couvrir tous les aspects d’une crise, et ne concerne que des aides, des lignes directrices et périmètres d’intervention. Il semble nécessaire désormais d’y ajouter la réactivité, l’innovation et l’agilité nécessaire à la gestion de crises sanitaires, à une dynamique d’équipe opérationnelle en temps réel.

Faire face et capitaliser ensemble :

Au sein du Territoire, les acteurs ont retrouvé du sens, des liens ont été (re)tissés, retrouvés, renforcés, et ce qui était parfois l’exception est devenu une nouvelle règle de fonctionnement. Les acteurs et les organisations ont appris à mieux communiquer, plus vite, plus efficacement. Il a fallu appréhender la situation, analyser et rédiger de nouveaux protocoles et face à cette situation totalement nouvelle, c’est un nouvel écosystème décisionnel qui s’est créé, agile et polyvalent sur l’ensemble du Territoire. Et c’est précisément ce qu’il faut réussir à capitaliser, diffuser et conforter afin de gagner en efficience sur ces thématiques. La Chaire TESSE, via son imbrication dans un écosystème de chaires de recherche complémentaires ^[11], ses opportunités de recherche, d’innovation, de formation et de diffusion de connaissance, est l’acteur clé pour capitaliser sur cette crise et offrir aux acteurs du Territoire une plus-value partagée, pour tous, afin de faire face aux prochaines grandes situations exceptionnelles. La mise en place de cette chaire permet de passer de l’innovation/expérimentation à la recherche/innovation. Le partenariat historique entre l’Université de Technologie de Troyes et les HCS s’inscrit dans une logique de créativité collaborative. De plus, l’UTT est un établissement connu des HCS via leurs travaux communs déjà réalisés, notamment à travers la Chaire Gestion de Crise et l’Institut sur la Sécurité Globale et l’Anticipation (ISGA). Enfin la Chaire TESSE s’inscrit parfaitement dans l’orientation de la stratégie nationale de santé, qui pousse à la facilitation de l’expérimentation par les acteurs de terrain, à favoriser une responsabilité territoriale de santé.

En synthèse, les propos tenus par les intervenants de ce webinaire soulignent l’intérêt de prendre du recul sur la gestion des SSE. C’est bien l’objectif de la chaire TESSE, proposer un écosystème partenarial permettant le questionnement et l’action face aux problématiques générées par les SSE.

Plusieurs thématiques de recherche font actuellement l’objet de travaux, les potentielles mécènes peuvent rejoindre les travaux existants ou proposés de nouvelles pistes :

Axe 1 – Anticipation Préparation collective et continuité d’activité face aux SSE :

• Apprentissages organisationnels, partages et retours d’expérience comme facteur d’amélioration de la gestion des SSE.
• Nouvelles façons d’apprendre et d’enseigner dans le domaine de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles (just in time training, apport de la simulation en santé, place de l’analyse de la pratique dans le débriefing des mises en situations professionnelles).
• Place des collectivités et des acteurs libéraux (médecins, pharmaciens, infirmiers, laboratoires…) dans la réponse territoriale aux enjeux sanitaires et aux situations sanitaires exceptionnelles.  « Réserve Sanitaire » locale.
• Place des technologies numériques dans la continuité des soins en SSE

Axe 2 – Appui à la prise de décision en contexte contraint :

• La cellule de crise hospitalière comme outil managériale et technologique d’aide à la décision face aux SSE.
• Démocratie sanitaire et gestion de crise (place des usagers patients et résidents, management éthique de crise…).

Axe 3 – La sécurité à l’hôpital :

• Etude sur la sécurisation des sites GHT face aux menaces et à la malveillance.
• Approche de sécurité globale à l’hôpital.

Pour de plus amples informations sur cette chaire, vous pouvez contacter madame Sebastiane Thouret : sebastiane.thouret@utt.fr